〜存在診断と質的量的診断を意識する〜

診断は「存在(診断)」→「質的量的(診断)」で行うとよいかもしれない

医師が求められることを一言でいえば、「診断と治療」になるのではないでしょうか

多くの方々は無意識に行なっている方法と思いますが、今回はこの診断の時の思考プロセスのポイントと思うことを記載します

それは

「診断は常に存在診断→質的量的診断の順で行う」

ということです

①まず、存在を診断し

②ついで、質的量的に評価をする

自分自身が臨床を行う中で、経験した例を挙げてみます。

例１）

「胸痛で来院された○○歳の男性です。」

「胸痛で見逃してはいけないのは心筋梗塞なので、まずをそれを考慮しました。」

「心電図、血液検査、心臓超音波検査をしましたが、特別疑う所見はありませんでした。循環器Drにも相談しましたが、その可能性は少ないとのことで、胸部CTを撮像したところ、肋骨骨折であることがわかりました。」

これは、しばしば耳にする「まず緊急性の高い疾患を除外しよう」という原則を用いて

の考え方だと思います。

”緊急性が高い疾患を念頭におく”

これは非常に重要なことですが、上記の状況(すなわち、すぐにあらゆる検査を行い、

結果が出、さらに専門医にも相談できる)がいつ何時も可能でしょうか。

三次救急を行なっている総合病院で、スタッフも充実していればよいかもしれません。

○クリニック・診療所

○二次病院の救急外来・病棟

○夜間の当直バイト

○忙しい一般外来

など設備が重厚ではなく、あるいはマンパワー的に緊急での検査・処置が出来ないような状況ではどうでしょうか。

おそらく困難と思います。

さらにいえば、その”必要性”も疑問です。

そもそも、痛みへのアプローチ*として、本例の肋骨骨折の場合は痛みは体性痛であり、対して心筋梗塞は内臓痛、俗に言う”心臓痛”です。つまり、痛みの性状を分析することでその(不要な検査をする)必要性もなくなるはずです。

（ちなみに、このようなアプローチが時間的病態的に出来ない、緊急の状態は例外的にあります*)

（そして、当然、問診から的確に判断が出来ない場合は、検査せざるを得ないことも往々にしてあるでしょう）

この例１）で学んだことは「緊急性が高い疾患を念頭におくことは重要であるが、急ぐ状況でない場合には、まず”胸痛がある”という存在診断を行い、次に胸痛の性状を分析するという質的量的診断を行うことでよりReasonableなアプローチ(胸痛が緊急性が高いものか否かを問診である程度判断する)が出来たかもしれない」ということです

例２）

「今日、入院した患者さんに、入院時検査として胸部 X線を撮像しました。」

「そしたら、右肺に腫瘤様陰影を認めました。」

「なので、肺がんを疑い、胸部CT検査と腫瘍マーカー、喀痰細胞診を提出しました。」

これも、しばしば耳にする「腫瘤は悪性疾患を忘れない」という原則を用いての考え方だと思います。

”腫瘤性陰影を見たら、悪性を念頭におく”

これは非常に重要なことですが、果たして、いつ何時も可能でしょうか。そして、必要でしょうか。

まず「腫瘤があるという存在診断」を行い、

ついで、「腫瘤の性状を分析する*」を行うことで

「腫瘤の形態的特徴からは悪性が疑われますので、専門医に相談します」

「腫瘤の形態的特徴からは良性が疑われるので、数ヶ月後に画像検査で経過をみます」

などのように、一歩踏み込んだ、思考が出来るのではないでしょうか。

例３）

「今日、救急搬送された患者さんは重度の高カリウム血症でした。」

「慢性腎臓病があったので、それによる排泄不良が疑われました。」

「・・・」

「検査結果をみると、pH6.6の高度のアシデミアがあり、アシデミアを補正したところ、カリウム値は正常に戻りました。。。」

本例においては、高カリウム→腎臓が悪いし、頻度的にも多いから、

腎臓からのカリウム排泄低下でなったのだろうといういわゆる”頻度的診断”が

されていたのだと思います。

しかし、高カリウム血症のアプローチ*は

(緊急病態であれば、原因に関わらず、高カリウム血症の治療を開始しますが、)

まず電解質異常の原則(これも別項で述べます)通り、In/Out/Shiftのいずれが原因で

高カリウム血症になっているかを確認することです。

本例も、基本に忠実に、

○Inの要素   ：カリウム摂取過剰

○Outの要素：尿中カリウム排泄低下

○Shiftの要素：酸血症、高血糖(インスリン欠乏)、β遮断

に着目していれば、成因評価が適切にできたのではないでしょうか。

(簡易的には血液ガスと随時尿カリウム濃度から推測)

いくつか例を挙げてみましたが、このように、診断の時は「存在(診断)」と「質的量的

(診断)」をしっかり意識すると、より深みをもった論理的なアプローチの一助になるの

ではないかと日々、臨床を行なっている上で感じている次第です。

（例え、結果的に同じ検査をするかもしれないけれど汗汗、自分の中で確定のために

検査をするのと、除外のために検査をするのでは全く意味が異なるのではないかと

個人的には日々、思っています）

参考文献）特になし

*すべて、別項で述べます

就任と赴任と着任の違い

赴任　任地へ赴く　　　　　　：動作を示す：≒go

着任　任地に着く・任務に就く：新しい場所に到着する・役割を担う：

　　　　　　　　　　　　　　　≒arrive,assume

就任　上位職に就く　　　　　：着任を修飾した言い回し

例文）

（元の職場で）　◯◯に赴任することになりました。赴任先は△△にあります。着任後、またご連絡させていただきます。

（新しい職場で）1日付で、着任いたしました◆◆と申します。よろしくお願いいたします。

（第三者から）　◯◯に赴任し、着任された後で、ご連絡頂ければ幸いです。

訂正させていただきます。

言葉の意味を誤って解釈していました。

前回、「就任と赴任と着任の違い」として

就任　上位職に就くこと：着任を修飾した言い回し

赴任　任地へ赴くこと：現在の場所から遠方へ：≒go

着任　任地につくこと：遠方から現在の場所へ：≒come

のように、記載をさせていただきましたが、改めて確認しましたところ、

赴任　任地へ赴く　　　　　　：行くという動作を示す：≒go

着任　任地に着く・任務に就く：新しい場所に到着する・役割を担う：≒arrive,assume

就任　上位職に就く　　　　　：着任を修飾した言い回し（＊就任は訂正はありません）

のようです。

つまり、

・訂正前： 赴任・着任は ”視点によって” 同じことを表現している

・訂正後： 赴任・着任はそもそも示していることが異なっている

になります。

よろしくお願いいたします。

(以下、訂正前の文章になります)

久しぶりの更新になってしまい、

それが医療系とはあまり関係のない事柄になってしまいました

4月になり、心機一転、便りを書く機会がありました

ところ、

この３つの言葉の違いがしっかり把握出来ていなかったため、今一度、調べてみることにしました（というか、人生で初めてしっかり確認した次第です汗汗）

(大辞林 第三版)によれば、

就任　上位職に就くこと

赴任　任地へ赴くこと。 ・・「(現在の場所から遠方へ)○○へ赴任する」

着任　任地につくこと。・・「(遠方から現在の場所へ)着任した□□です」

だそうで、イメージとしては

赴任　≒　go

着任　≒　come

のようなものでしょうか。

そして、特に着任の際に、上位職になる場合は、就任（＞着任）となるイメージでと

理解しました。

参考になれば、幸いです。

おしょくじは コースりょうりの じゅんばんで

血糖値は、食事により上昇します

食事は主に三大栄養素である、炭水化物・脂質・タンパク質からなります

食後の血糖上昇を抑える１つの方法として”食事の順番の工夫”がいわれています

①野菜を先に摂取すると食後の血糖上昇が抑制される(JCBN54:7-11,2014,Diabetic Medicine,30,370-372,2013)

②そして、それは2年間にわたって、HbA1cを優位に低下させた(Journal of Japan Diabetic Association 53,16-23,2010)

③食物繊維が多い食事はGLP1濃度が増え、満腹感が得られやすく、食欲が抑えられる(GLP-1 Alters How the Brain Responds to Food:Boston, Massachusetts:June 9, 2015:ADA)

従って、まずは食物繊維を豊富に含む野菜から先にとることが有用といわれています

また、糖尿病の程度にもよりますが、一般的には脂質＞タンパク質＞炭水化物の順番で血糖値が上昇しにくいため、この順番で食事をとるとよいといわれています

これは、イメージでいうと、和食の会席料理が近いと思います

(和食：会席料理)先付→椀物→お造り(刺身)・炊合(煮物)・焼き物・揚げ物・蒸し物→酢の物→ご飯→水菓子

ここからは余談ですが、、、フランス料理やイタリア料理のコース料理は栄養素的にみると、順番がやや異なりますのでご注意を。

(フランス料理)・・炭水化物がタンパク質の前にきており、野菜が少ない

アミューズ→オードブル→スープ→パン→ポワソン→ソルベ→ヴィヤンドゥ→フロマージュ→デセール

(イタリア料理)・・肉魚より先に炭水化物がきており、野菜が先にこない

アンティパスト→プリモ・ピアット→セコンド・ピアット→ヴェルドゥ・ラ→フォルマッジョ→ドルチェ→カフェ

ざっくりと、コース料理(特に和食の会席料理)を意識するのが覚えやすいのではないでしょうか

〜バイタルサインは生命徴候である②時間を考慮した評価の順序〜

・バイタルサインに国際的な定義はない(2017.2現在)

・バイタルサインは一般的に、４つの基本と第５、第６があるといわれる

・診療においては時間的猶予も考えて、バイタルサインを評価する

・呼吸→循環→意識→体温　(JATECTMにおけるABCDEアプローチ)

それでは、バイタルサインを具体的に考えてみます。

バイタルサインに国際的な定義は存在するのでしょうか？

調べてみたところ、、、、見当たりませんでした。

が、多くの成書で記載されているようなことが一般的と思われ、そして自分自身も

そのような認識で理解し、対応し、今日までそんなに間違っている感じもなかった

ので、それを記載しようと思います。

バイタルサインは基本の４つと第５、第６があると言われています。

〜基本のバイタルサイン (Primary vital signs)〜

　呼吸数・心拍数・血圧・体温

http://www.emergencycareforyou.org/Emergency-101/Vital-Signs/

Schriger DL. Approach to the patient with abnormal vital signs. Goldman L, Ausiello D. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa:Saunders Elsevier; 2007:chap 7.

〜第５のバイタルサイン (fifth vital signs) 〜

　意識レベル*・SpO2**・疼痛*** etc

*J Trauma. 59: 821–8; discussion 828–9.

**Acad Emerg Med. 5 (9): 858–65.Pediatrics. 99 (5): 681–6.Chest. 94 (2): 227.
***https://www.va.gov/painmanagement/docs/toolkit.pdfJ Am Board Fam Med. 22(3): 291–298.

〜第６のバイタルサイン (sixth vital signs)〜

　EtCO2*・歩行スピード** etc

*J Trauma. 59: 821–8; discussion 828–9.Harefuah. 139 (3–4): 85–7, 168.

**J Am Geriatr Soc. 51 (9): 314–322

(https://en.wikipedia.org/wiki/Vital_signs#Additional_signsより引用)

さて、このようにバイタルサインに確立した定義はない上、第５、第６として複数の指標が提唱されています。

広義でいえば、バイタルサイン＝生きている証しとなりますが、実際の診察においては、上記を網羅的に評価するのではなく、時間的概念も取り入れると非常に有用です。

なぜなら、進行する病態に対して、急ぐことから順番に対応していけば、患者さんを危険な状況からいち早く、蘇生することが可能であるからです。

ちなみに、上記のバイタルサインの変遷を想像すると

・基本のバイタルサインは何の道具も使わず、五感で判断できるものとして成立

・その後、

①　医療の発達とともに様々なデバイスが開発されSpO2/EtCO2などが指標として提唱

②　同時に老年医学・緩和ケア的概念から疼痛・歩行速度といったQOL/PSを示唆する指標が提唱

という流れなのかなとも思ったりもしました。

話は逸れましたが、ここで、上記のバイタルサインを時間的概念を取り入れて考えてみます。

時間的概念というのは、”いよいよ致死的事態になるまでの猶予時間はどのくらいか”ということです。（一説では、その目安として）

気道緊急→数分、呼吸不全→30分、循環不全→1時間、意識障害→4，5時間( or 即)

と言われており、上記のバイタルサインを取り入れてまとめると

○呼吸(Airway/Breathing)　 ：呼吸数、SpO2 ± EtCO2

○循環(Circulation)　　　　：心拍数、血圧

○意識(Dysfunction of CNS)：意識レベル

○体温(Environment)

の順になります。そして、これはいわゆる生理学的徴候であり、JATECTMコース(http://www.jtcr-jatec.org/index_jatec.html)でも用いられている「まずはPrimary survey(第一段階評価)として、生理学的徴候に着目する(ABCDEアプローチ)」という考え方に通じるものです。

(ちなみに、上記以外の”疼痛・歩行スピード”は急性期に必須の生理学的徴候の範囲外と考えており、ここでは考慮しません（後々述べますが、疼痛は主訴として重要であり、鎮痛という対症療法が急性期にも必要であることは言うまでもありません）

〜バイタルサインは生命徴候である①感覚を身につける〜

バイタルサインは生命徴候

バイタルサインが不安定な場合は命の危険が迫っているため、早急に対応する必要があるという”感覚”が大事

しばしば、聞かれるこの言葉

「バイタルは？」

「まず、バイタルサインをチェックしよう！」

果たして、バイタルサインとは何か、そしてその意義はどのようなものなのでしょうか？

バイタルサイン（Vital signs）は、読んで字のごとく、”バイタル＝生命”　”サイン＝徴候”です

言わば、”生きている証し”であり、バイタルサインが崩れている・低下している・切迫しているetcとは、”生命徴候が危うくなっている＝命の危険が迫っている”ということです

 この言葉のイメージをもつと、急がなければいけないイメージが湧いてくると思います

上で示した言葉の意図は、

①「バイタルは？」　→　「生命徴候は？」　→　「命の危険が迫っていない？」

②「まず、バイタルサインをチェックしよう！」→　「まず、生命徴候を確認しよう！」　→　「まず、命の危険が迫っていないかを確認しよう」

バイタルサインが不安定な場合は、命の危険が迫っているということであり、早急に対応する

この意識をもつことが重要です。

～診療は常に同じ流れで対応できる②思考プロセスの転換～

○診断名→病態→症状→所見→治療のアプローチはあくまで診断がついてから

○まずは診断をつけるために症状所見へアプローチ

○診断がついたら、疾患に対して詳細にアプローチ

○そのそれぞれの段階で適宜、治療が必要になる

さて、以前は診療に対するアプローチの方法として、

”病態に基づいた生理学的・解剖学的アプローチの重要性”

をお話ししました。

これによって、診療の質が格段に向上し、また、早期認知・早期対応ができるようになり、不安も少なくなった

と述べましたが、その本質はまさに「緊急性が高い状況から順を追っていること」にあると思います。すなわちそのメリットは、

　①早期に緊急病態をCatchでき、重篤化・余計な合併症の出現リスクを減らせる

　②緊急病態を意識しているため、その見落としが少ない

　③緊急病態は一般診察では決してCommonではない(救命救急センター等高次医療機関を除く)が、いざ遭遇すると、慣れていない場合には行動が遅れてしまいがちになる。普段から緊急病態を意識していることから、このような予期せぬ事態にもある程度、対応ができるようになる

　④緊急性が高い病態には早期から同時並行的に治療を行う必要がでてくる（例）呼吸不全→その是正、ショック→ショックの離脱etc）が、緊急性に応じて治療も進むため、優先順位を意識した対応ができる

などなど、その恩恵は多大であると思います。

この「思考プロセスの転換」に最初に、つまづいたのはやはり、初期研修の頃でした。

 本邦の医療専門の書物では、

①診断　　：・・・

②病態　　：・・・

③原因　　：・・・

④症状　　：・・・

⑤身体所見：・・・

⑥検査所見：・・・

⑦治療　　：・・・　（時に重症化すると・・・の治療が必要になることもある）

⑧合併症　：

⑨予後　　：比較的良好。合併症が出現すると不良になることがある

というような記載をみることがあります。

この記載は”診断ありき・疾患ありき”の方法であり、そもそも目の前に現れる患者さんは、病名をもっては現れません。

 上記の記載はあくまで、診断がついた後で役に立つ思考プロセスと思います。

この思考では、患者さんへの対応はどうしても遅くなってしまいがちでした（あくまで僕個人の見解ですが）。それはなぜかと考えれば、自分の頭の中で、上記した①〜⑨の順序を変える必要があったからです。

では、患者さんはどのように受診するのか？

通常の診察を想像すればわかるように、このように症状や所見をもって受診します。

　

つまり、

④症状　　：・・・

⑤身体所見：・・・

⑥検査所見：・・・

②病態　　：・・・

①診断　　：・・・

③原因　　：・・・

⑦治療　　：・・・　

⑧合併症　：・・・

⑨予後　　：・・・

大雑把にいって、このように思考の流れを変える必要があるのです。事実、自分の頭の中ではこのように思考をかえていました。

そして、さらに細かいことをいえば、一番上に示した”緊急性を意識したアプローチ”の意味合いを加えると、そのそれぞれの段階で同時並行的に必要な治療が加わることになります。

　⑦治療　　：緊急性への対応

④症状　　：・・・

　⑦'治療　  ：症状への対症療法

⑤身体所見：・・・

⑥検査所見：・・・

　⑦''治療　 ：所見への対症療法

②病態　　：・・・

　⑦'''治療　 ：病態を意識した対症療法

①診断　　：・・・

③原因　　：・・・

　⑦’’’'治療　：原因に対する治療

⑧合併症　：

　⑦'''''治療  ：合併症に対する治療

⑨予後　　：比較的良好。合併症が出現すると不良になることがある

やや煩雑になってしまいましたが、要は

○診断名→病態→症状→所見→治療のアプローチはあくまで診断がついてから

○まずは診断をつけるために症状所見へアプローチ

○診断がついたら、疾患に対して詳細にアプローチ

○そのそれぞれの段階で適宜、治療が必要になる

という思考プロセスの転換がReasonableな診療のコツになるのではないかと思っています。

〜緊急度(Acuity)と重症度(Severity)〜

〜まとめ〜

・緊急度は ”時間的” 概念である　→　緊急度が高いほど、急ぐ！

・重症度は ”予後的” 概念である　→　重症度が高いほど、予後が不良である

・緊急度と重症度は異なる概念であるが、オーバーラップすることがある

　(例）緊急度が高く、重症度が高い。緊急度は高いが、重症度は低い。)

・優先順位は緊急度＞重症度である

診療の場で、しばしば、この２つの概念が重要となります。

ある疾患、病態を考えるときに、「緊急であるほど、重症であるほど」対応が難しくなります。

では、この２つの違いは何でしょうか。

研修医の頃は、「緊急度と重症度は”違う”。まずは緊急度が高い疾患を診断・除外するのが大事だ」と言われ、とにかく、緊急性が高いものを考えるという思考で診療にあたっていました。

それはそれで、間違ってはいなかったのですが、自分が最も誤解していたのは緊急度と重症度は”違う”という点でした。

自分は、この”違う”という言葉をこのように捉えていたのです。

診療をするうちに、「確かに緊急度と重症度は異なるが、往往にして、緊急度が高いものは重症度も高いよな。違うってどういうこと」という疑問がわいてきました。

さて、

緊急度（Acuity）は時間的概念です。

つまり、”急がないと状態が悪くなる”ということです。

対して、

重症度（Severity）は予後的概念です。

これは”分単位・時間単位では大きく変わらないけれども、生命予後・機能予後はよくないよ”ということです。

したがって、診療においては”いずれも重要”ですが、分単位・時間単位での”対応の優先順位を考えると、緊急度＞重症度となる”わけです。

 この、緊急度、重症度は当然、重なるものもあれば、そうでないものもあるわけです。

具体的には、以下のようなものでしょう（例えが間違っていたら、すみません）

・緊急度高・重症度高（例）循環不全を伴う急性心筋梗塞症（ACS-STEMI-#5 100%））

・緊急度低・重症度高（例）がん）

・緊急度低・重症度低（例）かぜ症候群）

つまり、緊急度と重症度は”違う”というのは”同じではないが重なることもある”ということだったのです。

 これをわかりやすくすると、このようなイメージでしょうか。

当然、同じ疾患でも合併病態・背景・年齢等々で変わってくると思いますが、重要なことは

・緊急度と重症度の両者を意識する

・緊急度＞重症度の順で対応する

ということになると思います。

参考）

緊急度判定の体系化；発症から根本治療まで：日臨救医誌(JJSEM)2016;19:60-5(https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsem/19/1/19_60/_pdf